ಸಂಪಾದಕರ ಸದ್ಯಶೋಧನೆ
‘ಭಟ್ರೇ, ಗುರುವಾರದ ನಿಮ್ಮ ಅಂಕಣದಲ್ಲಿ ಒಂದೆಡೆ, ಸ್ವಿಸ್ ಚೀಸ್ ಮಾಡೆಲ್ ಎಂದು ಬರೆದಿದ್ದೀರಿ. ಹಾಗಂದರೇನು?’ ಎಂದು ಕೆಲವರು ಕೇಳಿದ್ದಾರೆ. ಸ್ವಿಸ್ ಚೀಸ್ ಮಾದರಿ ಎಂಬುದು ಅಪಾಯ ನಿರ್ವಹಣೆ, ಅಪಘಾತ ತನಿಖೆ ಮತ್ತು ಮಾನವ ದೋಷಗಳ ವಿಶ್ಲೇಷಣೆಯಲ್ಲಿ ಜಾಗತಿಕವಾಗಿ ಅತ್ಯಂತ ಹೆಚ್ಚು ಬಳಸಲಾಗುವ ಪ್ರಸಿದ್ಧ ಸೈದ್ಧಾಂತಿಕ ಚೌಕಟ್ಟು. ಬ್ರಿಟಿಷ್ ಮನಶ್ಶಾ‌ಸ್ತ್ರಜ್ಞ ಪ್ರೊಫೆಸರ್ ಜೇಮ್ಸ್ ರೀಸನ್ 1990ರಲ್ಲಿ ಮ್ಯಾಂಚೆಸ್ಟರ್ ವಿಶ್ವವಿದ್ಯಾಲಯದಲ್ಲಿ ಕಾರ್ಯ ನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿದ್ದಾಗ ಈ ಸಿದ್ಧಾಂತವನ್ನು ಜಗತ್ತಿಗೆ ಪರಿಚಯಿಸಿದರು.
ಸಂಕೀರ್ಣ ವ್ಯವಸ್ಥೆಗಳಲ್ಲಿ ಕೇವಲ ಒಬ್ಬ ವ್ಯಕ್ತಿಯ ಏಕೈಕ ತಪ್ಪಿನಿಂದ ಮಾತ್ರ ದೊಡ್ಡ ಅನಾಹುತ ಗಳು ಸಂಭವಿಸುವುದಿಲ್ಲ. ಬದಲಿಗೆ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯ ವಿವಿಧ ರಕ್ಷಣಾತ್ಮಕ ಸ್ತರಗಳಲ್ಲಿರುವ ಸಾಲು ಸಾಲು ಲೋಪ ದೋಷಗಳು ಏಕಕಾಲಕ್ಕೆ ಒಟ್ಟಾಗಿ ಸೇರಿದಾಗ ದುರಂತಗಳು ಸಂಭವಿಸುತ್ತವೆ ಎಂಬುದನ್ನು ಈ ಮಾದರಿ ಅತ್ಯಂತ ಪರಿಣಾಮಕಾರಿಯಾಗಿ ದೃಶ್ಯೀಕರಿಸುತ್ತದೆ. ಈ ಮಾದರಿಯ ಕಲ್ಪನೆಗೆ ಸ್ವಿಟ್ಜರ್ಲೆಂಡ್‌ನ ಪ್ರಸಿದ್ಧ ‘ಎಮ್ಮೆಂಟಲ್’ ಚೀಸ್ ಸ್ಪೂರ್ತಿ. ಈ ಚೀಸ್‌ನ ತುಂಡುಗಳಲ್ಲಿ ನೈಸರ್ಗಿಕವಾಗಿಯೇ ಅಸಂಖ್ಯಾತ ರಂಧ್ರಗಳಿರುತ್ತವೆ.
ಜೇಮ್ಸ್ ರೀಸನ್ ಪ್ರಕಾರ, ಯಾವುದೇ ಒಂದು ಸಂಸ್ಥೆ ಅಥವಾ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯಲ್ಲಿ ಅನಾಹುತಗಳನ್ನು ತಡೆಯಲು ನಿರ್ಮಿಸಲಾದ ಭದ್ರತಾ ಕವಚಗಳು, ಸುರಕ್ಷತಾ ನಿಯಮಗಳು, ತಂತ್ರಜ್ಞಾನ ಹಾಗೂ ಮಾನವ ಸಂಪನ್ಮೂಲಗಳನ್ನು ಒಂದರ ಹಿಂದೆ ಒಂದರಂತೆ ಜೋಡಿಸಿಟ್ಟ ಚೀಸ್ ಚೂರುಗಳಿಗೆ ಹೋಲಿಸಬಹುದು. ಪ್ರತಿಯೊಂದು ಚೀಸ್ ಪದರವೂ ಸಂಭವನೀಯ ಅಪಾಯವನ್ನು ತಡೆಯುವ ಒಂದು ಸುರಕ್ಷತಾ ಕವಚ. ಆದರೆ ವಾಸ್ತವದಲ್ಲಿ ಯಾವುದೇ ರಕ್ಷಣಾ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯೂ ಶೇಕಡಾ ನೂರರಷ್ಟು ಪರಿಪೂರ್ಣವಾಗಿರುವುದಿಲ್ಲ ಪ್ರತಿಯೊಂದು ಹಂತದಲ್ಲೂ ಒಂದಲ್ಲ ಒಂದು ದೋಷ ಅಥವಾ ರಂಧ್ರ ಇದ್ದೇ ಇರುತ್ತದೆ.
ಇದನ್ನೂ ಓದಿ: Vishweshwar Bhat Column: ದುರಂತದ ಬೂದಿಯಿಂದ ಚಿಗುರಿದ ವಿಮಾನಯಾನ ಸುರಕ್ಷಾ ಕಥೆ
ಚೀಸ್‌ನ ಪ್ರತಿಯೊಂದು ಚೂರಿನಲ್ಲಿರುವ ರಂಧ್ರಗಳು ಅಪಾಯಗಳನ್ನು ತಡೆಯಲಾಗದ ನ್ಯೂನತೆಗಳನ್ನು ಬಿಂಬಿಸುತ್ತವೆ. ಸಾಮಾನ್ಯ ಸಂದರ್ಭಗಳಲ್ಲಿ, ಮೊದಲ ಪದರದಲ್ಲಿರುವ ರಂಧ್ರದ ಮೂಲಕ ನುಸುಳಿದ ಅಪಾಯವನ್ನು ಎರಡನೇ ಅಥವಾ ಮೂರನೇ ಪದರ ತಡೆದು ನಿಲ್ಲಿಸುತ್ತದೆ. ಉದಾಹರಣೆಗೆ, ಕಂಪ್ಯೂಟರ್ ಸಿಸ್ಟಮ್ ವಿಫಲವಾದರೆ ನುರಿತ ಸಿಬ್ಬಂದಿ ಅದನ್ನು ಸರಿಪಡಿಸುತ್ತಾರೆ ಅಥವಾ ಸಿಬ್ಬಂದಿ ತಪ್ಪು ಮಾಡಿದರೆ ಎಚ್ಚರಿಕೆ ಗಂಟೆ ಬಾರಿಸುವ ತಂತ್ರಜ್ಞಾನ ರಕ್ಷಣೆ ನೀಡುತ್ತದೆ. ಆದರೆ ದುರದೃಷ್ಟವಶಾತ್ ಅಥವಾ ಪರಿಸ್ಥಿತಿ ಗಳ ದುರ್ಬಲತೆಯಿಂದಾಗಿ, ಎಲ್ಲ ಪದರಗಳಲ್ಲಿರುವ ರಂಧ್ರಗಳು ಒಂದೇ ರೇಖೆಯಲ್ಲಿ ಸಾಲಾಗಿ ಹೊಂದಾಣಿಕೆಯಾದಾಗ, ಅಪಾಯವು ಯಾವುದೇ ತಡೆಗೋಡೆಯಿಲ್ಲದೆ ನೇರವಾಗಿ ಹಾದುಹೋಗಿ ಅಂತಿಮವಾಗಿ ಭೀಕರ ಅಪಘಾತಕ್ಕೆ ನಾಂದಿ ಹಾಡುತ್ತದೆ. ಈ ಮಾದರಿಯ ಪ್ರಮುಖ ವೈಶಿಷ್ಟ್ಯವೆಂದರೆ ಇದು ಲೋಪಗಳನ್ನು ಎರಡು ಪ್ರಮುಖ ವಿಭಾಗಗಳಾಗಿ ವಿಂಗಡಿಸುತ್ತದೆ- ಸಕ್ರಿಯ ದೋಷಗಳು ಮತ್ತು ಸುಪ್ತ ಲೋಪಗಳು.
ಸಕ್ರಿಯ ದೋಷಗಳು ಎಂದರೆ ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಯ ಮುಂಚೂಣಿಯಲ್ಲಿರುವ ವ್ಯಕ್ತಿಗಳು ತಕ್ಷಣದಲ್ಲಿ ಮಾಡುವ ನೇರ ತಪ್ಪುಗಳು. ಉದಾಹರಣೆಗೆ, ಪೈಲಟ್ ತಪ್ಪು ಸ್ವಿಚ್ ಒತ್ತುವುದು, ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸಕರು ಸಣ್ಣ ನಿರ್ಲಕ್ಷ್ಯ ತೋರುವುದು ಅಥವಾ ಚಾಲಕ ಸಿಗ್ನಲ್ ಮೀರುವುದು. ಇವು ತಕ್ಷಣದ ಪರಿಣಾಮ ಬೀರುವ ದೋಷಗಳಾಗಿದ್ದು, ವ್ಯವಸ್ಥೆಯ ತೀರಾ ಹೊರಗಿನ ಪದರದಲ್ಲಿ ಗೋಚರಿಸುತ್ತವೆ. ಇದಕ್ಕೆ ವ್ಯತಿರಿಕ್ತವಾಗಿ, ಸುಪ್ತ ಲೋಪಗಳು ವ್ಯವಸ್ಥೆಯ ಆಳದಲ್ಲಿ ಬಹಳ ದಿನಗಳಿಂದ ಸುಪ್ತವಾಗಿ ಮಲಗಿರುವ ಗಂಭೀರ ದೋಷಗಳಾಗಿವೆ.
ಸಂಸ್ಥೆಯ ಉನ್ನತ ಮಟ್ಟದ ನಿರ್ವಹಣಾ ನಿರ್ಧಾರಗಳು, ಕಳಪೆ ಗುಣಮಟ್ಟದ ವಿನ್ಯಾಸ, ಸರಿಯಾದ ನಿರ್ವಹಣೆ ಇಲ್ಲದ ಯಂತ್ರಗಳು, ಅಪೂರ್ಣ ತರಬೇತಿ, ಕೆಲಸಗಾರರ ಅತಿಯಾದ ಆಯಾಸ ಮತ್ತು ಸುರಕ್ಷತೆಗೆ ಆದ್ಯತೆ ನೀಡದ ನೀತಿಗಳು ಈ ಸುಪ್ತ ಲೋಪಗಳಿಗೆ ಉದಾಹರಣೆ. ಈ ಲೋಪಗಳು ತಕ್ಷಣಕ್ಕೆ ಯಾವುದೇ ಅನಾಹುತ ಸೃಷ್ಟಿಸುವುದಿಲ್ಲ. ಬದಲಿಗೆ ಚೀಸ್ ಪದರಗಳಲ್ಲಿ ಶಾಶ್ವತ ರಂಧ್ರಗಳಂತೆ ಉಳಿದುಕೊಂಡು, ಸೂಕ್ತ ಸನ್ನಿವೇಶ ಒದಗಿಬಂದಾಗ ಸಕ್ರಿಯ ದೋಷಗಳೊಂದಿಗೆ ಕೈಜೋಡಿಸಿ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯನ್ನೇ ಧ್ವಂಸಗೊಳಿಸುತ್ತವೆ.
ವಾಯುಯಾನ ಕ್ಷೇತ್ರದಲ್ಲಿ ಈ ಸಿದ್ಧಾಂತವು ಸುರಕ್ಷತಾ ಕ್ರಾಂತಿಯನ್ನೇ ಉಂಟುಮಾಡಿದೆ. ವಿಮಾನಯಾನ ದಲ್ಲಿ ಅಪಘಾತಗಳು ವಿರಳ, ಏಕೆಂದರೆ ಅಲ್ಲಿ ತಂತ್ರಜ್ಞಾನ, ಏರ್ ಟ್ರಾಫಿಕ್ ಕಂಟ್ರೋಲ್, ಪೈಲಟ್ ತರಬೇತಿ, ವಿಮಾನ ನಿರ್ವಹಣೆ ಮತ್ತು ಮುಂಚೂಣಿ ಎಚ್ಚರಿಕೆ ಉಪಕರಣ ಗಳು ಎಂಬ ಹತ್ತಾರು ರಕ್ಷಣಾ ಪದರಗಳಿರುತ್ತವೆ. ಆದರೆ 2002ರ ಉಬರ್ಲಿಂಗನ್ ಮಧ್ಯ-ಆಕಾಶ ಡಿಕ್ಕಿಯಂತಹ ದುರಂತಗಳನ್ನು ವಿಶ್ಲೇಷಿಸಿದಾಗ ಈ ಮಾದರಿಯ ಸತ್ಯಾಸತ್ಯತೆ ತಿಳಿಯುತ್ತದೆ.